是誰穿了白袍？

  (朱玉芬攝)

BMJ：要限制臨床醫生「推銷」藥物

2013年8月至2014年12月，1630家製藥公司向美國681,432名醫生支付了35.3億美元用於「推廣」眾多藥品。

 文/ 于思

《英國醫學雜誌》(BMJ) 研究總結，應該限制臨床醫生接觸藥商的藥物推銷活動。專家研究說，大眾應持「善意懷疑」的態度來對待藥物推銷。

暢銷藥不一定是特別好的藥

    最新出版的《英國醫學雜誌》(BMJ)分析發現，與銷售得最好且開出處方最多的藥物相比，美國推廣的最多的藥物更並不都是有效的、安全的、負擔得起的、新型的。它並不特別代表治療疾病真正進步的藥物。

   研究表示，醫師接觸藥品銷售代表，與他們實際增加開出的品牌處方藥，有密切相關。研究結果並說明，應持善意的懷疑態度來對待藥物推銷，並且應該考慮採取措施來限制醫生接觸藥商對藥品推銷的活動。

   藥商採用各種技巧將產品介紹給臨床醫生，包括禮品、免費食品、廣告，甚至傭金等。雖然藥商會說，藥物的推銷策略也支持醫師教育，使它們可以從而開出更好的處方，但最近的研究已經顯示，藥商的付款與開出促銷藥物的可能性相關。

美國藥商每年花35.3億美元「給」醫師

    在美國，醫生與藥商有廣泛的財務關係。然而，自2013年8月以來，「醫師支付陽光法案」要求藥商公開披露所有向醫生支付的費用。這項立法建立了開放式付款數據庫，該數據庫將所有藥商付款存檔寄給個別醫師和教學醫院。

    針對數據庫的早期分析顯示，許多「小禮物」通常可以增加大量資金，可能為醫生開出選擇的藥物造成「強大的激勵」。2013年8月至2014年12月，1630家製藥公司向美國681,432名醫生支付了35.3億美元用於「推廣」眾多藥品。

    研究指出，非營利性調查新聞組織ProPublica創建的Open Payments Explorer獲得了推廣藥物產品的最新數據確實指出，與最大總付款相關的25種藥物醫院和教學醫院，包括所有直接和間接付款，如教育講座費用，諮詢費用和酬金，以及實物支付，如食品和禮品的價值。研究排除了研究費用，特許權使用費和許可證費用，這些費用通常不會促銷。

美國最積極推銷的藥物創新性較低

    該研究認為，理想的藥物將是有效，安全，新穎，推薦作為一般疾病導致嚴重的發病率和死亡率的一線治療，並且負擔得起。這項研究是以使用這些特徵的五種代表指標估計藥物價值。

   研究說，與銷售量最高的藥物相比，美國最積極推廣的藥物，其創新性較低，不太可能被列為國際準則的一線治療方案，包括在世衛組織基本藥物清單中。這引起了對藥物推銷的目的及其對病人的影響的擔憂。顯然我們需要更努力地評估藥物的真正價值，並且確保這些資訊，病人與醫師都可以隨時獲得，以便它可以告知臨床決策，促進使用高價值藥物。

這些人拿了傭金，你說像話嗎？

    讀了上面的研究報告，你會認為藥商和醫師的關係，究竟是誰出了問題呢？對於藥商而言，在商言商，為自己的商品促銷，本來就是天經地義的事。只是他們促銷的對象，醫師，恰巧是身分比較「敏感」的行業。

    比如說，如果有葬儀社或禮儀公司，他們的業務代表跑到教會、進了佛堂，去向牧師、和尚打聽哪裡有快要往生的人，並且告訴牧師、神父、道士或和尚，如果他們在喪家面前推薦自家的禮儀公司來承攬喪事，承諾如果生意做成了，這些神職人員可以得到傭金。試想，這樣的事會不會遭人物議呢？

    又比如說，如果有人跑去法院，等待著剛剛從法庭裡走出來地法官，告訴他說，請他介紹被告人去聘請某一位律師來為他辯護，勝算比較大。事成之後，法官也可以拿到佣金。像這樣的事，你覺得像話嗎？

    再比如說，有人跑到學校去，追逐著各科的老師，告訴他們說，如果他介紹自己的學生到某一家補習班去找哪一位老師報名上課的話，這位學校老師也可以拿到一筆佣金。你說，這樣的事你看得下去嗎？

    或者我們說，這些醫師、法官、牧師、和尚、老師他們所得到的不是金錢做傭金，而是他們可以帶著家人一起到日本、美國、巴黎等地去參加醫學大會、宗教大會、法學大會以及教育研討會。一路都有人安排生活起居，順道旅遊那就不在言下。這樣的安排，你就可以接受了嗎？

為什麼有些人就是不能拿傭金？

    在商場上，這樣的安排，甚至直接收取傭金，都不見得會引人側目，反而會視為必然；但是世上就偏偏有一些職業，倘若當事人如法炮制，就會有社會觀瞻的問題，也會讓人聽起來很不順耳。

   紅包文化不只出現在上述這些職業，其他包括新聞記者以及廣義的公務人員，他們每天也都處在被金錢和利益誘惑的環境裡，一旦他們分際不清，很容易就被人在道德操守上做文章。不過，世風日下，許多以前會被做道德論斷的事情，現在好像都已經習以為常了。比如說，過去新聞記者拿紅包會被挑戰，現在是報社的媒體要求新聞記者主動向被採訪者要求給予「業務配合」，也就是登廣告或給予津貼，以刊出新聞作為對價關係。公務人員更非常有可能被主動送紅包，被要求優先辦理某些案子，或是在某案件睜一隻眼閉一隻眼，姑且行事。

    在商業上，提供傭金或回饋，被視為必然；對於有決策能力的人給予必要的應酬，也都司空見慣，沒有人會去挑剔。但是對於「特殊行業」的人進行商品促銷，就往往不為社會所樂見，原因是這些特殊行業不是商業，他們是非營利事業，他們面對的不是產品的利潤，而是人的生命、人的靈魂、以及公平正義。一旦這些價值失守，這個社會的動盪就不能以損失多少金錢來算計了。

    或許你會問，上帝有規定這些人不能拿傭金嗎？或許沒有。但是正因為這些人所做的事只取勞務所得而不拿傭金，他們才配得大家的特別敬重，不是嗎？這些「利未人」雖然到退休家無恆產，但是他與他的子孫受到的祝福是特別大的。

默克大藥廠做了令人感佩的事

    不過，一樣是藥商，事亦不全皆然，默克大藥廠就是一個很重視公益事業的藥商。默克(Merck Sharp & Dohme, MSD)是一家美國的製藥企業，同時也是世界上最大的製藥企業之一。以市值及收入計，默克是世界第七大製藥企業。重要的是默克藥廠美國總部曾連續13年(1987-1999)，榮獲美國財星雜誌(Fortune)評選為「美國最受推崇的企業」，並二度榮獲該雜誌所評選的「全球最受推崇的企業」之一，且自1998年至2003年，六度蟬連「100大最適合工作的企業」。

    該公司出版的《默克手冊》(The Merck Manuals)是醫界重要的醫學參考書，涵蓋範圍廣泛的醫療相關課題，包括疾病、測試、診斷和藥物。這些手冊最初是以書本形式發行，現已轉化為網上的多媒體格式，包括音頻、三維模型和動畫。第一本默克手冊Merck's Manual of the Materia Medica(1899)是20世紀80年代世界上最暢銷的小型醫學參考書書。此後，默克又出品了幾本手冊，並定期更新，包括：《默克診療手冊》簡稱為「默克手冊」，它是1899的The Merck Manual—Home Health Handbook的繼承者。《默克索引》，最早出版於1889年，2013年起改由英國皇家化學會出版。《默克老年健康手冊》，最早出版於1990年。除了默克公司之外，顯然有一些藥商所做的也不全在「賄絡」醫師，他們鼓勵醫學研究，舉辦權威的醫學研討會，也確實做了醫師再教育工作。

究竟是誰穿了白袍呢？

    可見「清算」這件事情的關鍵，不在乎誰出的錢，出多少錢；誰拿得錢多，拿多少錢的問題；而是出了這些錢的人做了什麼事？拿錢的人辦了哪些事？如果出錢的人理直氣壯、問心無愧；收錢的人沒有用在與業務無關的私人事上，那麼就沒有什麼挑剔的空間。

    相反地，在這個挑剔的空間之外，令人看了皺眉頭的部分，無論如何，我們還是要問，究竟是誰穿了白袍呢？是藥商呢？還是醫生？