在黑暗中有光明

 (朱玉芬攝于和信治癌中心醫院骨髓移植病房)

從骨髓幹細胞移植談起

文 / 邱倫瑋醫師(血液腫瘤科)

    現代癌症的「化學治療」(chemotherapy)濫觴於二十世紀初。從德國化學家Paul Ehrlich創造「化學治療」一詞開始，到60年代證實化學治療可以治癒小兒血癌以及末期何杰金氏淋巴癌(Hodgkin lymphoma)的病人為止，一共經歷了六十年。值此同時，美國醫師愛德華‧湯瑪士(Edward Donnall Thomas)也在1959年成功的進行全世界第一例血癌病人的骨髓幹細胞移植，開啟了骨髓幹細胞移植治療的新紀元。

    湯瑪士醫師在1990年與他的好朋友約瑟夫‧莫瑞醫師(Joseph E. Murray)，一同獲得瑞典皇家科學院頒發的諾貝爾生理醫學獎，共同表彰兩人對骨髓幹細胞移植與固體器官移植的貢獻。湯瑪士醫師在1920年3月15日出生於美國德州的一個小鎮，父親是小鎮的開業醫師，那時還是馬車出診的年代。他的成長與受教育都在德州，高中時期同學只有15人，他並不是班上成績最優秀的學生，1937年進入德州大學奧斯汀(Austin)分校就讀，第一個學期成績也只有B級。然而，隨著課程日趨困難與複雜，他愈來愈享受求知的過程與挑戰，特別是化學與化學工程的領域，爾後在1941年與1943年分別取得學士與碩士學位。

    1943年他申請進入哈佛醫學院就讀。在醫學院時期，他非常幸運的親眼見到第一位急性淋巴性白血症(acute lymphoblastic leukemia)的兒童因接受化學治療而達到「疾病緩解」(disease remission)，於是開始對骨髓與血癌產生興趣。1955年，因緣際會之下，他受邀加入紐約哥倫比亞大學(Columbia University)在古柏鎮(Coopertown)的教學醫院–Mary Imogene Basset Hospital，開始以狗為動物實驗模型，執行人體的骨髓幹細胞治療研究。由於當地氣候十分嚴寒，因此他鎮日埋首研究，團隊成員不多，但是關係緊密，溝通十分暢通，經常整日你一句、我一句的討論，幹細胞移植的問題與答案，就這樣一項一項的問世，當然這種前瞻性的治療幾乎都以失敗收場，挫折與沮喪如影隨形。

    1959年，湯瑪士醫師的團隊幫一位三歲罹患急性淋巴性白血病的小女孩執行骨髓幹細胞移植，以小女孩同卵雙生的姊妹作為骨髓幹細胞的捐贈者，治療後的第25天，病人的骨髓切片顯示充滿了正常的骨髓細胞，癌細胞消失無蹤，這個成功，為團隊帶來莫大的鼓舞。不幸的是在第161天時，小女孩跌了一跤，前額生了一個大大的血腫，進入醫院後發現血癌復發了，在第166天過世。雖然這個小女孩最終還是死於血癌，但是在當時，這已經是人類歷史上骨髓幹細胞移植治療後存活最久的病人，而且她的骨髓還曾經正常過。

    骨髓移植治療的發展史的確是斑斑血淚。從這一個小女孩之後，短短十年之間，各地有能力執行這種高風險治療的醫院，總共執行了約200人次的移植，但是結果幾乎全軍覆沒，只有三個病人活下來。當時世界各地的學者幾乎一面倒的聲稱「移植已死」。湯瑪士醫師謹慎思考，重新回到狗的動物實驗模型，逐項尋求解決的方案，才讓移植治療重新回到醫學的世界，以至於有今日的成就。

    幹細胞移植，一言以蔽之，就是替病人換一套全新的免疫力。移植之前，利用各種化學藥物的組合或是放射線治療的技術，一方面盡可能減少體內癌細胞的數量，延遲癌症的復發；一方面將病人身體內的免疫細胞壓制到失去抵抗外來細胞的能力，再將捐贈者的幹細胞輸入病人的體內，等待新的免疫力與各種細胞的恢復，以期達到免疫追殺癌細胞的終極作用，進而治癒癌症。在這個治療過程中，其實困難重重，風險很高。病人在這段時間，免疫力極度低弱，細菌、黴菌、病毒都有可能造成敗血症，導致死亡；高強度的化學治療藥物可能造成器官組織的受傷，影響免疫力的恢復；而免疫力一旦順利恢復，也可能攻擊病人的身體，造成「移植物宿主排斥疾病」(graft-versus-host disease)，嚴重時可以導致死亡。

    除此之外，無論免疫力恢復與否，癌細胞仍然可能逃避新免疫力的追殺，重出江湖，奪走病人寶貴的生命，這應該是醫病雙方最不願意見到的狀況了。除了以上所提，病人還有營養、排泄、衛生清潔、心理壓力、運動、經濟負擔、家庭安排、家人人力調配與陪伴等重要的事，移植前也需要頭頸專科，大腸直腸科，身心科，牙科，血管外科，社工師等專業的評估，再加上移植專科醫師，專科護理師，護理長，藥師，感染科醫師以及實驗室同仁等基本成員，甚至必要時也需要請求胸腔科，心臟科，腸胃科與加護病房專科同事的支援。幹細胞移植經歷六十年的演變，複雜程度已經難以想像。

    筆者所服務的醫院，於2001年在醫院主事者的全力支持下，由血液病團隊的主治醫師開始了骨髓幹細胞移植的治療。開始的前幾年，大家兢兢業業，隨著經驗的累積越做越好，可是花無百日紅，團隊也曾碰到撞牆期，徬徨之際，仔細檢討，整裝再發後，仍在這條路上披荊斬棘，勇往直前。我於2006年加入團隊的行列，很幸運的躬逢幹細胞治療的盛世，每週與超過20位的同事一同開會，討論病人的治療計畫，決定治療的方針，目的就是救活每一位需要接受此類高風險治療的癌症病人。病人願意把生命交託在我們的手中，就像太空人一樣，帶著風險登陸月球，把生命交託給地面行控中心的夥伴，我們的責任不就是要讓他們平安的回到地球。這一場的出發與著陸，需要大量精密的計算，不是一個人可以成就，需要的是一整個團隊，擁有高度客製化治療的經驗與能力。筆者身處的團隊雖然不是台灣最早的團隊，治療的病人也不是最多的，但是我們期許自己向湯瑪士醫師看齊，在嚴峻的環境中，你一句、我一句，集眾人的智慧，保持溝通的順暢，一項一項解決病人的困境，帶他們平安回家。

    2013年1月30日世界骨髓移植聯盟(Worldwide Network for Blood and Marrow Transplantation: WBMT)在瑞士伯恩(Bern)發表了人類於2012年12月達成了一百萬例幹細胞移植治療的成就，我們或可想像有多少病人因此治療而得到新的生命。過去16年來，我們執行了約280人幹細胞移植治療，五年存活率接近60%，這個成就比起一百萬例實在渺小，在台灣骨髓幹細胞移植的歷史上也相對年輕，但是我們相信，我們會一同創造歷史，幫助更多的人。最後我想向在台灣這塊土地上的人分享一段話：團隊中的一位夥伴在筆者執行骨髓幹細胞治療中經歷挫折與沮喪時，曾經寫了一張小卡片，裡面節錄一段話：

    雖然我們無法免除苦難與折磨，但我們始終在孤單中有同伴，在疲憊中有依靠，在黑暗中有光明！

    希望大家都健康，值此醫療環境未臻理想之際，相信永遠有光明，共同為台灣的醫病創造歷史，不只為我們，也為下一代。(本文轉載自民報 2017-06-27「醫病平台」專欄)