飛鳥與刺客

 (高藝嘉攝)

癌症醫學史的美麗見證

二十一世紀的抗癌方式不再是「不是你死就是我亡」的叢林野戰，而是如何跟癌細胞比智謀，看誰能智高一籌。肺癌治療的演進就是癌症醫學史上，透過智謀，愈來愈有效的實例－包括戒菸的宣導，手術、放射線治療、化療、標靶藥及免疫藥。除此之外，我也與羅先生分享學習適可而止，與無法治癒的癌症安心共處的重要性。……

文 / 胡涵婷醫師 寄自波士頓

    星期四傍晚，當我還埋在一堆待整理書寫的病歷中，秘書來到我的辦公室，道歉地告訴我明天的診單加掛了一個從佛羅里達州回到波士頓、剛剛被診斷第四期肺癌的病人。因為時間急迫，我們來不及拿到任何資料，秘書告訴這位病人攜帶所有病歷及影像光碟來看診。

    “Oh, dear!”我的立即反應是預感明天的工作會壓力破表。

    在美國看癌症新病人前沒有任何資料做預習，是很不尋常的。即使我有一個小時的時間看一個新病人，從整理病歷報告到開啟光碟閱覽影像，到做出治療決定，並且解釋我所做的建議之邏輯原委、治療可能預期的幫助與目標、以及可能發生的副作用；一個小時肯定是不敷使用的。更別提一個第四期肺癌的病人可能有嚴重的症狀需要緊急處理，以及如何在初次見面疏減病人及家屬的高度憂慮、並且贏得他們的信任。

    星期五清晨，我早早就來到辦公室，處在備戰狀態來面對這不可預知的壓力。

    羅先生是波士頓人稱呼的「雪鳥」，冬天下雪的季節飛到溫暖的佛羅里達州，春天才飛回「家」。

    秘書拿進來一個羅先生準備的不是太厚的紅色公文夾以及三張影像光碟片。翻開文件夾封面，我立即為羅先生的敘事及組織能力感到驚嘆。第一頁文件，羅先生清楚地表列他發病的經過及重要檢查項目內容和日期。其他的文件則是電腦斷層報告及病理切片報告和病理組織的特殊染色 – PD-L1，及腫瘤基因突變檢查 – EGFR, ALK。雖然我一時之間無法閱覽所有光碟影像，拜羅先生的有效資料整理呈現之助，在短時間之內已經對他的病有相當程度的了解，能有信心地做出治療建議，並且將多數的診室時間用在解釋治療選擇與對治療效果的期待之上。

    羅先生的肺癌發病及診斷歷程相當典型。他因為兩個月久咳不癒去看醫師，照了胸部X光後，他在佛羅里達的家庭醫師診斷他有肺炎。兩個月後，歷經四個抗生素療程，他的症狀沒有改善；這才展開一連串的與癌症相關的檢查，確定了第四期的肺腺癌的診斷。

    69歲的羅先生在24歲時（1973）診斷睪丸癌。當年的睪丸癌治療除了睪丸切除術之外，包括骨盆腔、腹腔淋巴結摘除、胸腔淋巴結摘除，以及漫長辛苦的化療。幾十年之後，他記得其中一個化療藥有令人驚憟的血紅顏色（大概是在台灣被戲稱為小紅莓的adriamycin）。他的身上永遠地留下腹壁正中及上胸壁兩側的長長的手術刀疤。羅先生知道現代的睪丸癌治療已經不可與當年同日而語。他有信心地宣告，以他過去經受嚴厲癌症治療的考驗，他可以承受任何我準備「扔」到他身上的肺癌治療方案（Any treatment you are going to throw at me.）。

    羅先生的父親終生是老菸槍，到七十多歲想戒菸，卻戒不了，在八十歲時死於肺癌。羅先生年輕時也抽菸，直到43歲才戒菸。我忍不住問他 “Why did you smoke?” 他明白我沒有說出來的問句－24歲已經經歷癌症診斷，為什麼還繼續抽菸近二十年？

    “Well, we didn’t know better until the public campaign against smoking ….”

    的確，今天社會大眾都知道香菸與肺癌的相關性。醫學界其實是一直到1950年代後才確認抽菸對健康的危害，包括癌症的風險。在那之後，又歷經幾十年努力不懈的宣導及某些相關立法，才慢慢地轉變整個國家的抽菸習慣。不幸的是，有抽菸史的人，雖然比繼續抽菸的人有比較低的罹癌率，即使戒菸多年後，仍然有可能因過去的抽菸傷害得到肺癌。

    我給羅先生的治療建議是合併化學治療及免疫治療。羅先生對化學治療並不陌生，但是不清楚免疫治療是什麼。我解釋免疫系統T細胞在癌細胞管控上的重要性。癌細胞卻往往發展出管道抑制T細胞來逃避被免疫系統攻擊、清除的命運。其中一個癌細胞使用的管道是啟動T細胞的「自殺程式」（Program cell Death，PD），PD-1 抑制劑可以保護T細胞，發揮免疫系統的清除癌細胞功能。我將T細胞比喻為武功高強的刺客（assassins），是今天肺癌治療的重要工具。羅先生聽得津津有味，這樣地調侃讚嘆：”I begin to feel sorry for the cancer cells!”

    羅先生得睪丸癌時，是美國尼克森總統在1971年對癌症宣戰（War on Cancer）的兩年後。我提起這段歷史，回應羅先生準備拚命一搏，奮戰肺癌的心情。二十一世紀的抗癌方式不再是「不是你死就是我亡」的叢林野戰，而是如何跟癌細胞比智謀，看誰能智高一籌。肺癌治療的演進就是癌症醫學史上，透過智謀，愈來愈有效的實例－包括戒菸的宣導，手術、放射線治療、化療、標靶藥及免疫藥。除此之外，我也與羅先生分享學習適可而止，與無法治癒的癌症安心共處的重要性。

    從羅先生身上，我們見證了美麗的近代癌症醫學史。在會談的結尾，羅先生問我他是不是有機會明年冬天，再飛回佛羅里達州，在那裡繼續維持性治療。

    “Yes, it is possible!”我毫不遲疑地回答他，很辛慰那籠罩在他心裡生命將結的濃雲陰影化散了一些。