癌症！你是哪一「國」的？

 (陳慧真攝)

2018年，做為癌症醫師，我希望我們能根據癌細胞的 character而不是 color of its skin評量治療癌症。

文 / 胡涵婷醫師

    我在日本旅行時，每次在商家購物結帳時，日本店員總是很自然地用日語跟我交談；我總是微笑地搖頭「noにほんご」。大概只要我不開口說話，走在日本的街道人群中，沒有人懷疑我不是日本人。這大概是多數到日本旅行的台灣遊客共同的經驗。我們的身型、膚色賦予我們某種程度的「身分證」 identity。我的身型膚色說明我是一個亞裔，除了被誤認是日本人之外，也曾經被以為是越南人、韓國人等等。到底一個人是屬於什麼國籍，在今天這個「地球村」的時代，卻不是那麼容易猜測的問題。特別是在種族大熔爐的美國，不管一個人的身型膚色如何，甚至他開口說話了，不論說的是一口流利或破碎的英文，我們都不能肯定他是不是「美國人」。他可能是擁有美國籍的合法移民；他可能是沒有美國籍、但是有合法居留權的外國人；他可能是擁有其他國籍、卻在美國非法居留的所謂「非法移民」；他可能是像我一樣有雙重國籍，甚至多重國籍；更不可思議的是，他也可能沒有任何國籍（從小被非法移民的父母帶到美國，在美國長大，既無出生地國籍，也無法合法取得美國國籍）！

癌症也有「非法移民」

    最近在美國吵得沸沸揚揚的政治話題，就是有關非法移民及移民政策改革議題。散居在美國各地數百萬的非法移民是個存在已久，但始終卻乏共識或政治智慧來解決的難題。這個引人深思的複雜問題讓我想到一個癌症醫學裡類似國籍不明的疑難雜症，叫做「原發部位不明的轉移癌症」(metastatic cancer of unknown primary，以下簡稱 MCUP)。

    多數癌症的自然病史是規規矩矩的；從原發部位轉移到鄰近的淋巴結，再進入血液循環轉移到肝臟、肺臟、骨頭等等。偶爾有的癌症不按牌理出牌，散佈在淋巴結、骨頭、肝肺等處，卻沒有明顯的原發部位，好像沒有國籍的非法移民一般。

為什麼癌症需要一個「國籍」？

    傳統以來，雖然轉移癌症（第四期癌症），不管原發部位在哪裡，主要的治療工具是化學治療，但是選用的化療藥物卻會依據原發部位來擬定，因為我們對多數癌症的最有效化療藥物已經有所結論。因此，一個MCPU的病例總是會花些時間，試圖找出癌症的原發部位，以便做最有效的治療決定。這卻不是一個容易的任務，往往MCUP 終究還是MCUP，找不到原發部位。

    六十歲的薩先生向來健康，不菸不酒，作息正常。去年秋天，他的左腿開始腫脹。類似這樣的狀況，在美國最常見的原因是靜脈血栓。他看了好幾次醫師，檢查結果都說沒有發現靜脈血栓。因為薩先生的腿腫愈來愈嚴重，卻沒有一個確定診斷。他被轉診到骨科、感染科、風濕科！；終於我的風濕科同事發現情況不對，薩先生的鼠蹊部有腫大的淋巴結，做了電腦斷層掃描後，趕緊轉介薩先生到腫瘤科。風濕科醫師同事特別寫簡訊給我，希望我能盡快看這個病人。薩先生自九月開始為腿腫的問題就醫，等到我第一次看他已經是十二月中。在研究了薩先生的病例之後，沒有人能不心生同情與不解，為什麼這樣明顯的個案會被延遲了三個月之久？在同事們合作無間、同心協力之下，我們在兩週內完成了切片病理檢查，以及全身正子掃描攝影。鼠蹊部淋巴結切片證實是轉移癌症，但是病理科同事無法進一步指出這個癌症可能的原發部位。正子攝影顯示癌症散佈在骨盆腔、胸部縱隔腔的淋巴結，以及有多處骨轉移，卻毫無原發部位的蹤跡；也就是一個典型的MCUP的病例。

    薩先生第一次到我的門診時，他的左腿腫得硬梆梆的，是右腿的兩倍大，皮膚緊繃到幾乎要裂開。因為擔心他的左腿即將起水泡或皮膚破損感染，我做成不花時間繼續追查癌症原發部位、立即展開治療的決定。薩先生在十二月底開始化學治療。同時，他的淋巴結切片則送到基因定序的公司做進一步檢查，希望找到有助治療選擇的基因資料。

    很幸運的，薩先生對於我為他選擇的化療藥物反應良好，在一個月之後，他的左腿已經消腫許多。更令我興奮的是，薩先生的腫瘤基因定序檢查發現幾個有標靶藥可用的基因突變。其中最令人意外的是一個主要與乳癌及卵巢癌相關的BRCA2基因突變。薩先生的預後堪憂的第四期癌症命運，突然出現曙光，不僅我的「葫蘆」裡多了多了幾付藥方，隨著醫學的快速進步，也許薩先生會繼續好好地活下去。

    我想到美國著名的已故黑人民權鬥士 Martin Luther King 的著名“I have a dream”演講。

    I have a dream that my four little children will one day live in a nation where they will not be judged by the color of their skin, but by the content of their character. 我有個夢想，我的四個稚子將來會住在一個不以皮膚顏色，而以品格內涵評量他們的國度。

    波士頓的籃球迷用來激發士氣的海報宣言喜歡說，We bleed green! （我們流的是綠色的血－因為波士頓的籃球隊隊徽是綠色）。這當然是帶著詼諧的口號。事實上，無論任何人種，我們流的血都是熱烈鮮紅的。

   2018年，做為癌症醫師，我希望我們能根據癌細胞的 character而不是 color of its skin評量治療癌症。

   2018年，做為世界公民，我祈望人性的光輝與溫暖可以超越國籍國界，因為我們流的都是同樣的鮮紅熱血！(寄自 波士頓 1/26/2018)