癌，怎麼上了身？

 (朱玉芬攝)

癌症發生的因緣際會

像魔戒電影一樣，唯有精確動員人體內的眾多機制，才能阻止即將成形的癌細胞擴增，甚而摧毀已成形的癌症。

文 / 陳榮隆醫師 (小兒血液腫瘤科)

癌症的發生是因為壞運氣？

    去年(2017)三月的Science雜誌，Tomasetti發表一篇文章，被American Association for the Advancement of Science (AAAS)選為頭條，標題為DNA複製的隨機錯誤是癌症發生的主要原因。接者知名社群媒體，像Scientific American引用論述為「大部分癌症的發生是因為壞運氣(bad luck)」，而CNN則闡釋為「壞運氣的突變相較於行為(behavior) 是更大的癌症風險」。這引發「癌症的發生是壞運氣」的謬思，甚至影響有些人誤解成大部分的癌症預防措施皆是徒勞無功地！

先天遺傳性引發癌症占5-10%

    固然，癌症是癌細胞累積的基因突變，影響增生、侵犯、轉移、抗性、血管增生等能力而癌化，最極端的情況是所謂的遺傳型癌症，先天的突變基因主宰了後續癌症的發生。目前已知道有超過50種的遺傳型癌症，這使一出生就帶著這些突變基因的人，終其一生有著發生某些致命癌症的高風險。知名影星Angelina Jolie，即因家族遺傳好發乳癌及卵巢癌的風險基因，斷然接受預防性乳房及卵巢輸卵管切除手術。因這些林林總總的先天遺傳性基因突變而引發癌症的，加起來約占人類癌症的5-10%！

大部分癌症是因緣際會才形成

    除了少數強有力先天基因突變主宰了癌症的發生，大部分癌症其實是諸多的因緣際會才達成癌症標記(hallmarks)的累積，根據CA CANCER J CLIN 2018;68:31–54估計美國2014年有42.0% 的新發癌症病人及45.1% 的死亡癌症病人是確證因為如下可防治風險因子而來：第一位是吸菸 (分占19.0%新發及28.8%死亡癌症病人)、 第二位是體重過重 (分占7.8%新發及6.5%死亡癌症病人)、第三位是酒精攝取 (分占5.6%新發及4.0%死亡癌症病人)，其他包括高(紅)肉類食物、低蔬果、低纖維食物、低鈣飲食、二手煙、缺乏運動、紫外線暴露及致癌感染都是已證實造成癌症發生及死亡的風險因子。各癌別中，因為可防治風險因子而引發者以肺癌及大腸直腸癌占前兩名。

癌症風險因子大觀小論 

    根據National Cancer Institute的癌症網站 (Cancer Net)，茲將癌症風險因子整理如下：

    年齡本身即是引發不同癌別的風險因子，常見癌別如乳癌、肺癌、攝護腺癌、大腸結腸癌等好發在約六、七十歲。而骨癌(約四分之一診斷年齡小於20歲)及血癌(約十分之一診斷年齡小於20歲)則較年輕化！

    身體狀況也影響癌症發生率：肥胖被研究證實增加乳癌、大腸直腸癌、子宮內膜癌、食道癌、腎癌、胰臟癌、膽囊癌的風險；身體的免疫耗弱或有慢性發炎情況，也都能增長癌症的發生機率！

    內因性暴露過高女性荷爾蒙(estrogen and progesterone)、或停經後外給荷爾蒙皆能增加乳癌發生率；女性懷孕時服用荷爾蒙Diethylstilbestrol (DES)安胎，不但增加自身乳癌風險，其所生女性嬰兒還大大增加了子宮頸及陰道癌風險！

    飲食與癌症的關聯不易研究，但酗酒與口腔癌、喉癌、食道癌、肝癌、乳癌被證實有很高的相關性；烤肉、糖精、acrylamide、抗氧化劑、鈣、大蒜、茶葉、咖啡、氟、蔬菜、維他命D，有很多的研究顯示，或增加或減少癌症的發生！

    環境暴露的致癌物不勝枚舉，紫外線造成皮膚傷害與引發多種皮膚癌；輻射包括建築物內氡氣、檢驗用的X光等影像檢查，其暴露量與癌症發生息息相關；菸更是致癌大元兇，導致肺癌、口腔癌、喉癌、食道癌、肝癌、胰臟癌、膀胱癌、腎癌、急性骨髓性血癌等等，目前其他空氣微粒也加緊研究與癌症發生的相關性；其他如Aflatoxins、砷、石綿、Benzene、鎘、煤焦、矽晶、Ethylene Oxide、Formaldehyde、Nickel Compounds、Thorium、Wood Dust等是很多不同等級的環境致癌物！

    很多感染也與癌症相關，可以直接感染細胞造成癌變，也可以間接藉由慢性發炎機轉或免疫抑制讓癌症失去控制，包括EB病毒、B型肝炎病毒及C型肝炎病毒、愛滋病毒、人類乳突病毒、人類T淋巴病毒、泡疹第八型病毒、幽門螺旋桿菌、寄生蟲如Opisthorchis viverrini及Schistosoma hematobium等，都有引發人類癌症的實證。

免疫監督扮演抑制癌症發生的要角

    總之，隨機的DNA突變並不等同於隨機的癌症發生，癌症標記(hallmarks)包括其他非分子、非基因層次的非隨機改變，如免疫監督扮演抑制癌症發生的要角，而免疫系統的失能絕非隨機，而是受到很多外在因素(如感染、飲食、化學品接觸、輻射等)及健康行為所影響。舉台灣自己的例子，兒童肝細胞癌(hepatocellular carcinoma)發生率因為國家B型肝炎病毒疫苗嬰兒全面接種政策而大量減少，顯然移除掉B型肝炎病毒的慢性感染，即可預防癌症發生，行為(behavior)的改變，是可以超越隨機突變降低癌症風險的！

摧毀了魔戒才能使魔王消失於無形

    魔戒電影中，魔王索倫的靈體，集結半獸人及戒靈，利用白袍巫師薩魯曼背叛，使魔王索倫的肉體逐漸成形，先形成一個巨大的魔眼，還好灰袍巫師甘道夫等眾多志士竭力抵抗，最後哈比人佛羅多登上了末日火山，摧毀了魔戒，才使魔王索倫半成體及爪牙消失於無形。

    人體癌症的發生也是類似，先有免疫系統和其他抗癌機制失靈癱瘓，甚至背叛轉而支援原本暗暗滋生的癌細胞，癌症慢慢集結成形、甚至擴散轉移、摧毀人體。唯有精確動員人體內的眾多機制，才能阻止即將成形的癌細胞擴增，甚而摧毀已成形的癌症。